kanker nasofaring

Epidemiologi

Kanker nasofaring termasuk 5 keganasan tertinggi di Indonesia setelah kanker leher rahim, kanker payudara, kanker kulit, kanker kelenjar getah bening. Kanker nasofaring merupakan keganasan kepala leher yang terbanyak di Indonesia, serta keganasan tertinggi di bidang THT. Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan karsinoma nasofaring, kemudian diikuti oleh tumor ganas hidung dan sinus paranasal (18%), laring (16%),dan tumor ganas rongga mulut, tonsil, hipofaring.
Insidens tertinggi ditemukan di Cina Selatan (25-30 per 100.000 penduduk/tahun) terutama yang menetap di propinsi Guang Dong dengan dialek Cantonese, Guang Xi, Hunan, Fujian dan di daerah yang banyak dihuni oleh imigran Cina di Asia Tenggara (Hong Kong, Singapura, Taiwan dan USA). Hong kong secara geografis merupakan bagian dari daerah Kanton propinsi Guangdong mempunyai insidens 23,3 per 100.000 penduduk/tahun untuk pria, dan 8,9 untuk perempuan).Serangan KNF pada usia sangat dini ditemukan pada populasi dengan risiko tinggi. Penderita pria lebih sering terkena dibanding perempuan (2-3:1). Insiden KNF meningkat pada usia 30-60 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 40-50 tahun.

KNF merupakan karsinoma yang sangat sulit di diagnosis secara dini.
Beberapa faktor yang mempengaruhi yaitu:
1.faktor dari pasien
- kurangnya pengetahuan masyarakat terhadap penyakit ini, terutama mengenai gejala dini.
- keadaan sosial ekonomi, sehingga pasien baru datang berobat setelah betul-betul terpaksa.
2.Faktor penyakitnya sendiri
- sifat penyakit yang seringkali tidak menimbulkan keluhan yang mengganggu misalnya rasa nyeri, sehingga tidak segera berobat.
- lokasi anatomis tumor nasofaring yang sulit diperiksa, gejala yang tidak spesifik pada perjalanan awal penyakit.
- kecenderungan tumor tumbuh di submukosa, sehingga secara klinis sulit terdeteksi. Biopsi sering negatif meskipun telah dilakukan berulang kali di daerah yang dicurigai.
3.Faktor yang berasal dari dokter
- kurangnya kewaspadaan dokter terhadap gejala dini, kesulitan dokter untuk mempergunakan sarana diagnosis dini.

Etiologi dan faktor predisposisi
KNF merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial yaitu
1. viral
2. faktor genetik
Ras Mongoloid yang paling banyak terkena adalah Cina, baik di Negara asalnya maupun yang di perantauan
3. lingkungan
a.Faktor makanan
-terutama konsumsi ikan asin (Cantonese-style salted fish)
-makanan yang diawetkan mengandung N-nitrosodimethylamine dan N-nitrosodiethylamine, merupakan mediator penting dapat menjadi ’alkylating agent” yang diketahui dapat menginduksi terjadinya karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma dan tumor lain.
-kekurangan vitamin, buah serta sayuran segar
-Paparan dini terhadap makanan yang diawetkan seperti telur bebek asin, salted mustard green, fermented black bean paste, dan fermented soy bean paste selama penyapihan berhubungan dengan peningkatan kejadian KNF sebesar 3-5 kali
- kebiasaan memasak dengan bahan atau bumbu masakan tertentu serta kebiasaan makan makanan terlalu panas
b. lain2
-Keadaan sosial ekonomi yang rendah, wood dust, rumah dengan ventilasi yang buruk disertai udara yang penuh asap
- merokok sigaret maupun paparan formaldehida nggunakan anti-musquito coils, herbal medicine and plants,
- Iritasi oleh bahan kimia, asap sejenis kayu tertentu
- Seringnya peradangan di daerah nasofaring menyebabkan mukosa nasofaring menjadi lebih rentan terhadap karsinogen lingkungan dan memudahkan perubahan mukosa kearah prekanker.

Gejala klinis
KNF paling sering terdapat di dinding lateral nasofaring (Fossa Rosenmuller), berada tepat di daerah superior dan posterior terhadap muara tuba Eustachius.

. Gejala klinis karsinoma nasofaring dapat dibagi 4 kelompok, yaitu
1.gejala nasofaring sendiri,
2.gejala telinga,
3 gejala mata/syaraf dan
4.metastasis regional (kelenjar getah bening) berupa benjolan di leher

Gejala dini
Gejala telinga dan hidung
- Hilang pendengaran
- Keluar cairan telinga tengah
- Rasa penuh di telinga
- Rasa berdengung ( tinnitus )
- Rasa tidak nyaman atau nyeri di telinga ( otalgia ) yang nilateral
- Otitis media serosa sampai pecahnya gendang telinga dengan gangguan pendengaran tipe konduktif ( biasanya pasien mengeluhkan suara berdengung )
- ingus bercampur darah,
- ingus ke tenggorok,
- mimisan berulang biasanya berjumlah sedikit karena dinding tumor biasanya rapuh sehingga pada iritasi ringan dapat terjadi perdarahan.
- Sumbatan hidung dapat terjadi satu atau dua sisi. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental.
Gejala lanjut ( biasanya mendorong pasien ke dokter )
- pembesaran kelenjar leher ( lymphadenopati coli)
merupakan penyebaran secara limfogen. Ciri khas penyebaran karsinoma nasofaring ke kelenjar getah bening leher adalah kelenjar jugular superior terletak di bawah angulus mandibula di dalam otot Sternokleidomastoideus, selanjutnya kelenjar jugular medius dan servikal bawah. Perabaan Keras, tidak terasa nyeri dan tidak mudah digerakkan terutama jika sel tumor telah menembus kelenjar dan mengenai jaringan otot di bawahnya.-
- Gejala saraf
Tumor meluas ke intra kranial menjalar sepanjang fosa medial, disebut penjalaran petrosfenoid, biasanya melalui foramen laserum dan mengenai grup anterior saraf otak II s/d VI. Perluasan ke superior lebih sering ditemukan, tersering mengenai N VI dengan keluhan berupa penglihatan ganda (diplopia) akibat kelumpuhan otot rectus externa,
kemudian N.V cabang 1 dengan keluhan berupa nyeri wajah, hipestesi pipi/ wajah, atau nyeri pada leher atas.
Ophtalmoplegia menunjukkan keterlibatan saraf kranial III, IV,dan VI, serta tumor telah mencapai fissura orbita superior atau sinus kavernosus.
Gejala khas nyeri kepala hebat merupakan gejala neurologis tersering, meliputi 20% dari pasien akibat penekanan tumor pada duramater.
Perluasan tumor ke belakang secara ekstra kranial sepanjang fosa posterior disebut penjalaran retroparotidian. Yang terkena adalah grup posterior saraf otak yaitu N.VII s/d N.XII beserta saraf simpatikus servikalis. Dapat terjadi kekakuan otot rahang sehingga terjadi trismus (mulut terkunci) akibat perluasan tumor ke otot Pterigoid, hal ini lebih sering akibat gejala sisa terapi radiasi. Sindrom retroparotidian terjadi akibat kelumpuhan N.IX,X,XI,XII dengan manifestasi kelumpuhan berupa kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan pengecap pada sepertiga belakang lidah. Kelumpuhan N.X menyebabkan hiper/hipo/anestesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi dan salivasi. Selain itu dapat terjadi kelumpuhan atau atrofi otot-otot trapezius, sternokleidomastoideus, serta hemiparesis palatum mole. Hemiparalisis dan atrofi sebelah lidah akibat keterlibatan N.XII juga tidak jarang ditemukan
Metastasis jauh
Yang sering terkena ialah paru-paru, tulang terutama femur dan vertebra torakolumbal dan hepar.
HISTOPATOLOGIS:
Sejak tahun 1978 WHO telah menetapkan bentuk histopatologi KNF yaitu:
Tipe 1; Karsinoma Sel Skuamosa (KSS) dengan keratin.
Tipe 2, karsinoma sel skuamosa (KSS) tanpa keratin.
Tipe 3, karsinoma tanpa diferensiasi.
Dari ketiga jenis ini yang paling sering ditemukan ialah karsinoma tanpa diferensiasi (tipe 3).

Diagnosis
1. Anamnesis
2. PF THT
- Rinoskopi anterior dan posterior
- Endoskopi : rigid/ fiber
- Nasopharyngolaryngoscopy

3. Pemeriksaan penunjang
a.CT Scan: ( dengan dan tanpa kontras dibandingkan )
Perluasan tumor
Superior: destruksi tulang, densitas jaringan lunak
b.MRI: melihat metastase sampai mana
Resolusi tinggi
Superior: residual/reccurent, inflamasi, fibrosis
Keterlibatan sum tul,perineural, intracranial
4. Biopsi : gold standard

Penentuan stadium ( TNM )
Primary Tumor
TX Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor confined to the nasopharynx
T2 Tumor extends to soft tissues
 T2a: Tumor extends to the oropharynx and/or nasal cavity without parapharyngeal extension*
 T2b: Any tumor with parapharyngeal extension*
T3 Tumor invades bony structures and/or paranasal sinuses
T4 Tumor with intracranial extension and/or involvement of cranial nerves, infratemporal fossa, hypopharynx, orbit, or masticator space

Lymph Node
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Unilateral metastasis in lymph node(s), not more than 6 cm in greatest dimension, above the supraclavicular fossa*
N2 Bilateral metastasis in lymph node(s), not more than 6 cm in greatest dimension, above the supraclavicular fossa*
N3 Metastasis in a lymph node(s)* larger than 6 cm and/or to supraclavicular fossa
 N3a: Larger than 6 cm
 N3b: Extension to the supraclavicular fossa**
* [Note: Midline nodes are considered ipsilateral nodes.]
** [Note: Supraclavicular zone or fossa is relevant to the staging of nasopharyngeal carcinoma and is the triangular region originally described in the Ho-stage classification for nasopharyngeal cancer. It is defined by three points: (1) the superior margin of the sternal end of the clavicle; (2) the superior margin of the lateral end of the clavicle; and, (3) the point where the neck meets the shoulder. Note that this would include caudal portions of Levels IV and V. All cases with lymph nodes (whole or part) in the fossa are considered N3b.]

Distant Metastasis
MX Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis

AJCC Stage Grouping
Stage 0 Tis, N0, M0
Stage I T1, N0, M0
Stage IIA T2a, N0, M0
Stage IIB T1, N1, M0
T2, N1, M0
T2a, N1, M0
T2b, N0, M0
T2b, N1, M0
Stage III T1, N2, M0
T2a, N2, M0
T2b, N2, M0
T3, N0, M0
T3, N1, M0
T3, N2, M0
Stage IV A T4, N0, M0
T4, N1, M0
T4, N2, M0
Stage IV B Any T, N3, M0
Stage IV C Any T, any N, M1

Survival rates
Stage Relative Survival Rates
5-year 10-year
I 78% 62%
II 64% 52%
III 60% 46%
IV 47% 37%

Gambar
T1: terbatas pada nasofaring menyebabkan penebalan dan asimetris

T2 : menyebar ke orofaring dan rongga paranasal

T3 : keterlibatan sinus paranasal dan tulang

T4 : Tumor yang melibatkan hypofaring intracranila, orbita, sinus maksillaris dan juga melibatkan saraf intracranial

Terapi
Stadium 1 : radioterapi
Stadium 2 : kemoradiasi
Stadium 3 : kemoradiasi
Stadium 4 : kemoterapi

Diabetes melitus

Diabetes melitus = kencing manis
Diabetes : “ air yang mengucur terus menerus dari suatu saluran “
Melitus : “ manis seperti madu “
Sel ß pankreas adalah organ di dalam tubuh yang menjaga kadar gula dalam darah dalam batas normal, dimana jika kadar gula dalam darah tinggi sel ß pankreas menghasilkan insulin yang akan menurunkan gula dengan cara mendistribusikan gula masuk ke dalam sel-sel yang akan diolah menjadi energi.

Gula darah tinggi dapat disebabkan karena dua hal yaitu “
1. Pankreas yang sakit tidak dapat menghasilkan insulin ( Diabetes melitus tipe II )
2. Kerja insulin mengalami hambatan ( Diabetes melitus tipe II )
3. Pankreas memang tidak dapat menghasilkan insulin sama sekali ( Diabetes melitus tipe I ) bisa disebabkan oleh infeksi virus atau penyakit autoimmun
Dalam keadaan terkendali dan tanpa komplikasi, diabetisi sebenernya dapat hidup sesehat orang lain. Selain dapat dikendalikan, diabetes sebenernya juga dapat dicegah.

Sasaran utama pengobatan diabetes melitus :
1. Mempertahankan kesehatan dengan mengendalikan gula darah
2. Mencegah atau menunda terjadinya komplikasi diabetik
Untuk itu dibutuhkan pengobatan yang berkesinambungan dan kedisiplinan
Gula darah mencapai kadar tertinggi yaitu pada 1 jam setelah makan < 180 mg/dl ( = nilai ambang ginjal )
Kegemukan ( obesitas ) membuat reseptor sel tidak sensitif terhadap insulin karena pada kegemukan, sel lemak menghasilkan zat yang disebut adipositokin yang jumlahnya lebih banyak dari keadaan yang tidak gemuk sehingga menyebabkan resistensi terhadap insulin. Sel lemak yang paling banyak menghasilkan adipositokin adalah sel lemak yang ada di perut. Oleh karena itu kegemukan yang berbahaya adalah kegemukan sentral yang ada di perut ( mengukur lingkar pinggang yang besar ).

Gejala klasik diabetes adalah :
1. Poliuria : buang air kecil dengan volume yang lebih banyak terutama pada malam hari
Jika kadar gula darah melebihi nilai ambang ginjal ( > 180 mg/ dl ) gula akan keluar bersama urine. Untuk menjaga agar urine yang keluar yang mengandung gula tersebut tidak terlalu pekat, tubuh akan mearik air sebanyak mungkin ke dalam urine sehingga volume urine yang keluar banyak dan kencing pun menjadi sering.

2. Poli dipsi : sering kali merasa haus dan ingin minum sebanyak-banyaknya
Dengan banyaknya urine yang keluar, badan akan kekurangan air / kekeringan/ dehidrasi; untuk mengatasi hal tersebut, timbulah rasa haus sehingga orang ingin selalu minum

3. Polifagia ( nafsu makan meningkat ) dan kurang tenaga
Pada diabetes, karena insulin bermasalah, pemasukan gula ke dalam sel-sel tubuh kurang sehingga energi yang dibentuk pun berkurang. Inilah sebabnya orang merasa kurang tenaga. Dengan demikian otak juga berpikir bahwa kurang energi itu karena kurang makan, maka taubuh berusaha meningkatkan asupan makanan .

4. Penurunan berat badan yang nyata
Tubuh akan menggunakan zat-zat lain untuk diubah menjadi energi, zat2 yang diubah tersebut adalah lemak dan protein. Apabila hal tersebut berlangsung lama, orang akan tampak kurus dan berat badannya pun turun.

5. Gejala lain/ gejala komplikasi
- Kesemutan di kaki
- Gatal2, bisa di daerah selangkangan
- Luka2 yang tidak sembuh2

Diabetes tipe 1
Diabetes tipe 1 dulu biasanya mengenai anak-anak dan remaja ( sehingga sering disebut diabetes juvenile ).
Diabetes tipe 1 untuk bertahan hidup memerlukan insulin sehingga disebut IDDM ( Insulin Dependent Diabetes Melitus )
Di Indonesia , angka kejadiannya kurang lebih hanya 1 %dari semua diabetes
Faktor penyebab : Infeksi virus dan penyakit autoimun
Pada tipe ini pankreas tidak dapat menghasilkan insulin.
Insulin harus diberikan dari luar cara disuntikkan karena jika diminum insulin akan dirusak oleh asam lambung.
Biasanya pada diabetes tipe 1 , gejala dan tandanya muncul mendadak. Tiba2 cepat merasa haus, sering kencing, badan mengurus dan lemah. Apabila insulin tidak segera diberikan, penderita cepat tidak sadarkan diri disebut koma diabetikuk atau koma ketoasidosis.

Diabetes Tipe 2
Dari seluruh penderita diabetes, jumlah penderita diabetes tipe 2 yaitu 90 % - 99 %. Penyebab diabetes tipe 2 ada faktor keturunan dan gaya hidup yang tidak sehat. Biasanya tipe ini mengenai orang dewasa ( dahulu disebut adult onset atau maturity onset diabetes ).
Diabetes tipe 2 berkembang sangat lambat, bisa sampai bertahun – tahun. Oleh karena itu gejala dan tanda2 nya menjadi tidak jelas
Pengobatan diabetes tipe 2 :
- Penurunan lemak tubuh pada kegemukan, pemberian obat2 yang memperbaiki resistensi insulin dan obat yang meningkatkan kemampuan pankreas menghasilkan insulin
Diabetes gestational
Diabetes yang munculnya pada saat kehamilan, biasanya muncul pada bulan ke 6. Bayi dapat tumbuh lebih besar daripada normal ( makrosomia ) yang beratnya lebih dari 4 gram ( Giant baby ). Pengobatan untuk diabetes gestational adalah dengan pemberian suntikan insulin.

Diagnosis pasti diabetes
- Kadar gula darah sesudah puasa 8 – 10 jam ≥ 126 mg/dl atau
- Pada kadar gula darah sewaktu ( TTGO ) kadar gula darah 2 jam sesudah minum 75 gram glukosa khusus ≥ 200 mg/dl
Tetapi kadar gula darah tinggi belum tentu juga diabetes / bisa jg disebut pradiabetes :
1. IFG ( Impaired Fasting Glukosa ) atau gula darah puasa yang terganggu yaitu gula darah setelah puasa 8 – 10 jam adalah 100 mg/dl - ≤ 126 mg/dl
2. IGT ( Impaired Glucosa Tolerance ) atau toleransi glukosa terganggu ( TGT ) yaitu pada TTGO ( test toleransi glukosa oral ) sesudah minum 75 gram glukosa adalah 140mg/dl - ≤ 200 mg/dl
Keadaan yang sering menyertai diabetes tipe 2 adalah dislipidemi dan hipertensi yang dicetuskan oleh kegemukan. Hipertensi dan dislipidemi adalah faktor resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.

Komplikasi diabetes
Komplikas diabetes adalah gangguan baru pada organ2 tubuh
Komplikasi akut harus segera diatasi, sedangkan komplikasi kronis harus diatasi secara intens dan terus menerus.

Komplikasi akut
1. Infeksi yang sulit sembuh
Kadar gula darah tinggi ≥ 200 mg/dl pada diabetes, melelmahkan kekuatan sel2 darah puti untuk membunuh kuman sehingga infeksi sukar sembuh
2. Koma hiperglikemik ( koma diabetik )
Koma dapat terjadi pada diabetes tipe 1 apanila tidak mendapat suntikan insulin, terlambat mendapat suntikan insulin, dosisnya kurang
3. Koma hipoglikemik
Biasanya merupakan komplikasi pengobatan golongan sulfonil urea dan suntikan insulin
Apabila pasien setelah mendapat OHO sulfonilurea atau suntikan insulin tapi :
1. Terlambat makan
2. Kurang makan
3. Lupa makan
4. Muntah2
5. Melakukan kerja fisik yang berat

Komplikasi menahun
Biasanya disebabkan oleh penebalan dinding pembuluh darah dan penyempitan aliran darah.
Mikroangiopati / kelainan pembuluh darah halus pada organ2 :
- mata ( retinopati ) dan ginjal ( nefropati )
Masalah pada mata yaitu retinopati ( sering berganti2 kaca mata karena buram ), katarak, glaukoma
Seorang pasien mengalami nefropati diabetik jika pada 2 dari 3 kali pemeriksaan dalam kurun waktu 3 – 6 bulan ditemukan mikroalbumin ≥ 30 mg. Jika tidak segera diatasi, nefropati diabetik bisa menyebabkan gagal ginjal.
Makroangiopati bisa berwujud pkv penyakit kardiovaskular yaitu biasanya serangan jantung, di otak menyebabkan stroke

Komplikasi pada pembuluh saraf :
1. Neuropati pada tungkai dan kaki
- Kesemutan, baal , panas, neuralgi / berdenyut terus menerus
2. Neuropati pada saluran pencernaan
Nocturnal diare / diare pada malam hari atau konstipasi
3. Neuropati kandung kemih
Yang sering menyebabkan infeksi kandung kemih

Komplikasi pada pembuluh darah dan tungkai
Makroangiopati ( aliran darah ke pembuluh darah besar di tungkai dan kaki kurang lancar ) + neuropati ( mati rasa dan baal ) → diabetic foot → biasanya kaki diabetisi terancam diamputasi
Kiat perawatan kaki diabetisi
1. Basuh kaki setiap hari dengan air hangat
2. Jka terdapat lecet,luka kecil, atau radang segera obati
3. Hindari menggunakan botol air panas atau bantal panas untuk menghangatkan kaki
4. Pakai sepatu yang longgar
5. Jangan berjalan tanpa menggunakan alas kaki
Komplikasi lain yaitu disfungsi seksual dan kelainan hati

Empat pilar pengendalian diabetes
1. Edukasi
2. Pengaturan makan contoh makanan karbohidrat yang baik bagi diabetisi adalah beras giling/ beras tumbuk atau beras merah kaya serat, buah2an dan sayuran yang kaya serat akan memperlambat penyerapan gula
3. Olahraga prinsipnya CRIPE
C = continous = terus menerus : latihan harus berkesinambungan, terus menerus tanpa berhenti dalam waktu tertentu. Jadi, jangan jalan, istirahat, jalan lagi
R = rhytmical = berirama : latihan harus dipilih yang berirama, yaitu otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur.
I = interval = berselang : latihan harus selang – seling antara gerak cepat dan gerak lambat, contohnya lari diselingi dengan jalan cepat atau jalan cepat diselingi jalan biasa
P = progressive : latihan dilakukan meningkat secara bertahap sesuai kemampuan dari ringan sampai sedang hingga mencapai 30 – 60 menit
E = endurance = daya tahan : latihan daya tahan untuk meningkatkan kemampuan penapasan dan jantung.
contoh olahraga yang baik adalah jalan pagi, berenang , bersepeda , mendayung. Manfaat olahraga : pemakaian energi meningkat, mengurangi resistensi insulin, peredaran darah lebih lancar
4. Terapi farmakologik
pada diabetes menjadi tiga :

A) Obat - obat untuk diminum ( oral ) yaitu tablet atau pil yang disebut obat hipoglikemik oral ( OHO )
Dibagi menjadi 2 :
1. Obat untuk memperbaiki jumlah insulin kurang adalah membantu merangsang pankreas untuk meningkatkan produksi insulin. Contoh obat ini adalah sulfonil urea dan glinid
2. Obat untuk memperbaiki hambatan terhadap kerja insulin atau resistensi insulin pada sel – sel. Contoh obat ini adalah golongan biguanid ( metformin ) dan tiazolidindion ( TZD )
3. Obat unntuk memperlambat pencernaan makanan menjadi glukosa ( inhibitor glukosidase ) contoh obat ini adalah Acarbose
4. Obat golongan inhibitor DPP – IV ( obat yang merangsang insulin dan menekan glukagon ). Contoh obat ini adalah sitagliptin ( Januvia ) 100 mg dan vidagliptin ( glavus ) tablet 50 mg dan 100 mg.
5. Fixed cmbination drug ( FCD )
Obat yang disatukan dalam satu tablet membawa hasil yang lebih baik dibandingkan dengan kminasi yang terpisah karena diabetisi menjadi lebih taat dalam minum obatnya. Contoh obat ini adalaj glucovanceR ( sulfonilurea + biguanid )
Efek samping OHO :
- golongan sulfonilurea : hipoglikemik
-golongan metformin :mual, nafsu makan berkurang
- golongan tiazolidindion : bengkak di kaki
- golongan acarbose : sering buang angin

B) Obat yang disuntikkan yaitu suntikan insulin
Untuk diabetes tipe 1 → insulin satu- satunya obat dan diberikan langsung tanpa pertimbangan lain karena pankreas betul – betul tidak menghasilkan insulin
Indikasi pemberian insulin untuk diabetes tipe 2 adalah :
- Apabila bermacam jenis OHO sudah diugnakan sampai dosis maksimum, tetapi gula darah tetap tidak terkendali, obat diganti insulin. Untuk yang ini, pergantian biasanya tidak sekaligus, tetapi bertahap : mula – mula ditambahkan dahulu baru kemudian diganti dengan insulin
- Diberikan sebagai obat pertama pada diabetisi yang pada waktu datang berobat berat badannya sudah turun drastis dalam waktu singkat dengan kadar gula darah yang tinggi
- Diberikan pada diabetesi menderita infeksi hebat atau menjalani operasi besar
- Pada komplikasi, seperti gagal ginjal, gagal hati, dan gagal jantung yang berat, OHO biasanya harus dihentikan dan langsung diganti dengan insulin
Insulin terbagi menjadi :
1. Insulin dengan masa kerja supercepat ( fast acting ) dengan masa kerja pendek ( short acting ), biasanya diberikan 3 kali perhari, disuntikkan segera sebelum makan contohnya humalog, novo rapid, apidra.
2. Insulin kerja cepat dengan masa kerja pendek biasanya diberikan 3 kali perhari, disuntikkan 30 menit sebelum makan contohnya actrapid, humulin R.
3. Insulin kerja sedang, biasanya diberikan 2 kali perhari contohnya insulatard, Humulin N
4. Insulin kerja panjang ( long acting ), hanya diberikan 1 kali perhari
5. Insulin campuran kerja pendek dan kerja sedang diberikan 2 kali perhari contohnya mixtard, novomix, humalog mix, humulin 30/70
6. Insulin basal ( insulin yang bekerja terus menerus selama 24 jam ) jadi diberikan 1 kali perhari contohnya lantus, levemir

C) Penggunaan antioksidan
Anti oksidan penting sebagai tambahan pada pengobatan diabetes. Radikal bebas di dalam tubuh terbentuk , bersifat reaktif merusak molekul dan sel tubuh,dan secara alami tubuh menyediakan antioksidan. Antioksidan yang dibuat dari dalam tubuh disebut antioksidan internal. Yang menjadi masalah jumlah radikal bebas lebih banyak daripada antioksidan yang tersedia sehingga mudah terjadi penyakit. Ketidakseimbangan itulah yang disebut stress oksidatif
Anti oksidan diperlukan untuk orang – orang yang mengalami stress oksidatif. Secara alami biasanya antioksidan berkurang pada usia lanjut, kegemukan dan kurang penyakit. Juga timbul berbagai macam penyakit seperti diabetes, hipertensi, dan aterosklerosis.
Antioksidan perlu ditambahkan dari luar berupa antioksidan eksternal seperti buah2 an dan sayuran segar yang mengandung vitamin e, vitamin
c, beta karoten, flavonoid.
Antioksidan jg dapat dibuat dari luar dalam bentuk obat yaitu ά-lipoic acid.

Kriteria Pengendalian Diabetes Melitus

A1c dapat menggambarkan rata – rata kadar gula darah dalam waktu 2 – 3 bulan sebelumnya. Dalam keadaan normal, Hb dengan keadaan tertentu akan mengikat berbagai macam zat di dalam tubuh, salah satunya glukosa. Ikatan antara hemoglobin dan glukosa disebut glikohemoglobin ( HbA1C ), dimana ikatan ini sangat stabil di dalam darah sehingga pengukuran kadarnya dapat mencerminkan kadar gula dalam dalam selamat umur eritrosit ( lebih kurang 3 bulan ). Nilai A1C yang dianggap baik adalah 6,5 % ( 6 – 7 % )

Diabetesi dalam perjalanan ( travelling )
1. Selalu membawa makanan sehingga makan tepat waktu
2. Berhentilah sewaktu – waktu untuk meluruskan badan, jalan – jalan sebentar.
3. Bawalah semua obat
4. Bawalah selalu permen atau makanan/ minuman manis
5. Bawalah semua obat atau alat periksa gula darah mandiri dalam tas jinjing

hipertensi

- beberapa faktor resiko hipertensi diantaranya adalah :
1. Usia 35 - 55 tahun
2. Kondisi peny lain seperti diabetes tipe 2
3. Merokok
4. Etnis amerika keturunan afrika
5. Obesitas
6. Diet : makanan dengan kadar garam tinggi
7. Keturunan

Klasifikasi menurut joint national comittee 7:
Normal : sistol < 120 mmhg, diastol < 80 mmhg
Prahipertensi : sistol 120 - 139 mmhg, diastol 80 - 89 mmhg
Hipertensi tahap 1 : sistol 140 - 159 mmhg, diastol 90 - 99
mmhg
Hipertensi tahap 2 : sistol >= 160 mmhg,diastol>=100mmhg

Faktor yg mempengaruhi hipertensi adalah :
1. Kolesterol, glukosa, obesitas, merokok, alkohol

2. Hemodinamik pada hipertensi : terjd peningkatan resistensi perifer

3. Sistem renin angiotensin : salah satu sistem endokrin yg penting
untuk mengatur tekanan darah secara efektik. Renin mengubah
angiotensinogen > angiotensin 1, kemudian ACE (angiotensin converting
enzyme) mengubah angiotensin 1 > angiotensin 2. Angiotensin 2 adalah
vasokonstriktor kuat yg menyebabkan peningkatan tekanan darah yg jg
menstimulasi pelepasan aldosteron kelenjar adrenal dimana menyebabkan
retensi natrium dan air yg pada akhirnya menyebabkan peningkatan
tekanan darah.

4.Sistem saraf otonom simpatik memegang peranan penting dalam regulasi
tekanan darah

5. Disfungsi endotel pembuluh darah : dalam keadaan fisiologis untuk
mempertahankan tekanan darah yang normal,sel endotel melepaskan faktor
relaksasi dan faktor konstriksi yg mempengaruhi tonus otot pembuluh
darah. Vasodilatasi terutama oleh : nitrat oksida ( NO ) dan
prostasiklin. Vasokontriksi terutama oleh : endotelin 1, prostanoid
vasokonstriktor, angiotensin II, anion superoksida

6. Bahan vasoaktif didalam tubuh antara lain :
- bradikinin : vasodilator kuat > diinaktivasi oleh ACE
- endotelin : dipicu oleh makanan asin atau berkadar garam tinggi yg
menyebabkan peningkatan tekanan darah tinggi ( vasokonstriktor
endothel )
- peptida natriuretik atrial : peningkatan volume darah dihasilkan
oleh atrium jantung
- nitrit oksida : menyebabkan vasodilatasi

Hipertensi resisten
- merupakan keadaan dimana tekanan darah tidak dpt diturunkan hingga
dibawah 140/90 mmhg
- penyebab hipertensi regimen :
1. Faktor pasien
*Hipertensi kerah putih ( white coat hipertension ) : hipertensi yg
muncul saat menghadapi tenaga medis
*pendidikan pasien yg rendah
*pengetahuan pasien yg rendah mengenai bahaya dan komplikasi dari
hipertensi
* biaya
2. Faktor dokter
- kesalahan diagnosis
- kesalahan dosis obat
- kurangnya penjelasan dokter mengenai bahaya pasien
3. Obat
- obat yg sudah kadaluwarsa
- kompleksitas regimen

Hipertensi maligna
- hipertensi yg merupakan kegawatan medis yg dapat menyebabkan
kerusakan organ dan kematian.

- pd hipertensi maligna, tekanan darah sistol > 200 mmhg, tekanan
darah diastol > 140 mmhg

-Organ yang biasa dirusak oleh hipertensi maligna adalah :
1. Otak
Ensefalopati hipertensif
2. Mata
Retinopati hipertensif, papiloedema
3. Ginjal
4. Jantung
Disfungsi ventrikel kiri akut

- pasien harus segera dirawat di rumah sakit dengan target penurunan
tekanan darah diastol 90 hingga 105 mmhge

Hipertensi sistol terisolasi ( isolated sistolyc hypertension )
- merupakan gangguan yg umum terjadi di populasi usia lanjut.
- kebanyakan dari individu denganb usia lebih dari 60 tahun mengalami
ISH
- 5 % pd populasi 60-69 tahun; 10% pd populasi 70-79 tahun; 16% pd
populasi usia di atas 80 tahun.
- faktor penting penyebab ISH:
1. Pembuluh darah
Hilangnya elastisitas dan distensibilitas aorta dan arteri
2. Jantung
Menurunnya curah jantung
3. Sensitivitas terhadap garam natrium meningkat

Cara pengukuran tekanan darah :
1. Pemeriksa memasang cuff pd lengan atas
2. Stetoskop ditempatkan pd lipatan siku bagian dalam
3. Cuff dikembangkan dengan cara memompakan udara kedalamnya lalu cuff
membesar menekan arteri brachial sehingga aliran darah terhenti
sementara.
4. Udara kemudian dikeluarkan secara perlahan dengan memutar sumbat
udara.
5. Saat tekanan udara dalam kantong karet diturunkan, ada 2 hal yg
harus diperhatikan adalah jarum penunjuk tekanan dan bunyi pembuluh
darah lengan yg dihantarkan lwt stetoskop.
6. Saat terdengar denyut untuk pertama kalinya,nilai yg ditunjukkan
jarum penunjuk tekanan adalah nilai sistolik ( fase 1 suara korotkoff ).
7. Seiring dengan terus turunnya tekanan udara, bunyi denyut yg
terdengar lewat stetoskop akan menghilang. Nilai yg ditunjukkan oleh
jarum penunjuk tekanan saat bunyi denyut menghilang adalah nilai
diastolik ( fase 5 suara korotkoff ).

Pedoman terapi hipertensi menurut JNC 7:
- normal : modifikasi gaya hidup disarankan
- prahipertensi :
modifikasi gaya hidup
tidak diperlukan obat anti hipertensi
- hipertensi tahap 1
modifikasi gaya hidup
kebanyakan diuretik tiazid, dipertimbangkan ACE blocker, ARB, beta
blocker, antagonis calcium
- hipertensi tahap 2
Sebagian besar merupakan kombinasi 2 obat ( diuretik + ACE blocker/
ARB/ antagonis calcium )
- hipertensi tahap 1 atau tahap 2 sebagai komplikasi tambahan peny
lain: obati dulu peny. utama ditambah obat hipertensi

Target penurunan tekanan darah menurut JNC 7 :
- dengan komplikasi : 130/80 mmhg
- tanpa komplikasi : 140 /90 mmhg

Pemeriksaan rutin yg dianjurkan adalah
Hipertensi tahap 1 : sebulan sekali
Hipertensi tahap 2 : lebih sering
Target sudah tercapai : setiap 3 sampai 6 bulan sekali

Menurut European society of hypertension :
Penghambat ACE dan ARB tidak boleh digunakan pd kehamilan

Tujuan pengobatan hipertensi :
1. Menurunkan resiko mortalitas dan morbiditas akibat penyakit
kardiovaskuler dengan mengendalikan berbagai faktor resiko antara lain
merokok, dislipidemia, obesitas pd abdomen.

2. Mengatasi hipertensi dan berbagai kondisi medis.

Terapi non farmakologi :
1. Penurunan berat badan
2. Pembatasan konsumsi alkohol
Alkohol dpt menyebabkan resistensi terhadap pengobatan antihipertensi
3. Pembatasan asupan garam
4. Program asupan makanan menurut DASH
- memperbanyak jenis makanan seperti
Sayur2an dan buah2an, serat, produk susu rendah lemak, daging tidak
berlemak, kalsium, magnesium, kalium.
- mengurangi konsumsi makanan dengan kandungan lemakjenuh, kolesterol,
garam
5. Aktivitas fisik aerobik dapat menurunkan tekanan darah contoh :
jalan cepat, berlari lari kecil, berenang
6. Mengurangi merokok
Dengan merokok menyebabkan peningkatan katekolamin di dalam darah yg
meningkatkan aktivitas simpatik yg pd akhirnya meningkatkan tekanan
darah.

Intervensi farmakologi:
1. Diuretik
Tiazid kerjanya di tubulus distal ginjal
Cara kerjanya :
- menurunkan retensi air dan natrium sehingga menurunkan volume darah
yg kemudian menurunkan curah jantung dan pd akhirnya menurunkan
tekanan darah.
Efek samping :
- hipokalemia
- hiperurikemia

2. Diuretik hemat kalium
contoh : amilorid hidroklorida, spironolakton, triamteran
Untuk pengobatan hipertensi, plg sering dikombinasi dengan tiazid.
Digunakan jika aldosteron berlebihan
Cara kerja Diuretik hemat kalium :
Menghambat proses reabsorbsi natrium yg distimulasi oleh aldosteron
Menghambat ekskresi kalium di tubulus distal dan pengumpul
Efek samping :
- hiperkalemia
- ginekomastia
- batu ginjal
- gagal ginjal akut
- asidosis metabolik

3. Beta blocker
Contoh : propanolol hidroklorida, asebutolol
Cara kerja :
-Menurunkan denyut jtg, kontraktilitas miokard, curah jtg, kecepatan
konduksi jtg sehingga menghasilkan penurunan tekanan darah.
- menghambat pelepasan renin dari jukstaglomerular pd ginjal oleh
katekolamin.
Efek samping : kelelahan, tgn dan kaki dingin, impotensi, disfungsi
seksual, menutupi hipoglokemia pd dm.

4. Antagonis kalsium
Contoh : amlodipin, nifedipin
Cara kerja : menghambat proses berpindahnya kalsium menuju sel otot
jantung dan otot polos dinding wpembuluh darah sehingga merelaksasi
otot polos pembuluh darah dan menurunkan resistensi perifer sehingga
menurunkan tekanan darah.
Indikasi pd penderita hipertensi yg jg menderita asma, diabetes,
angina, penyakit vaskuler perifer.

5. Penghambat ACE
Obat golongan ini mempengaruhi sistem renin angiotensin.
Contoh obat ini adalah :
Captopril, benazepril, imidapril
Efek samping yang sering terjadi adalah :
Batuk kering, udem, neutropenia, hiperkalemia

6. Penyekat ARB ( angiotensin ii reseptor blocker )
Contoh obat : valsartan, losartan
ARB menghambat reseptor blocker At1
( reseptor angiotensin 1 )
Reseptor AT1 menyebabkan :
-Vasokonstriksi
-Retensi natrium
-Aktivasi sistem saraf simpatik
-Inflamasi
-Efek meningkatkan pertumbuhan
-Aldosteron
-Apoptosis

Efek samping adalah :
Udem, neutropenia, hiperkalemia,hepatotoksisitas, alergi